Qual a relação entre a dor física e o nosso humor?

Atualizado: 18 de Jul de 2020


Imagem: Edvard Munch, A menina doente


A experiência de sentir dor tem componentes sensoriais, cognitivos e afetivos. Sensoriais, porque estar com dor requer uma sensação, isto é, uma alteração no nosso corpo produzida por um estímulo físico, químico ou biológico; daí sentirmos dor quando encostamos num espinho ou nos queimamos. Cognitivos, porque tomamos consciência dessas sensações e damos a elas um significado; isso nos permite por exemplo decidir se precisamos ir ao hospital ou se podemos fazer um curativo em casa. E afetivos, porque sentir dor pode nos deixar aborrecidos, tristes, ansiosos ou nos trazer várias outras emoções.


Além desse componente afetivo, mais imediato, a dor pode produzir alterações mais duradouras no nosso humor. Não é à toa que dor e depressão muitas vezes andam juntas e se influenciam mutuamente. Sabemos, por exemplo, que até quase 60% dos pacientes em tratamento para depressão também têm dor crônica, e que até 85% dos pacientes com dor crônica sofrem de depressão. De fato, a depressão é um fator de risco para dor incapacitante (dor que dificulta a realização das atividades do dia a dia) ou dor crônica, e o contrário também é verdadeiro: dor é um fator de risco para depressão. Quanto maior a gravidade e a duração da dor, maior a chance de ter depressão.


Além disso, a associação das duas condições muda o curso e a resposta a tratamento de cada uma delas, quando presentes isoladamente. Quadros dolorosos mais graves se associam a depressões também mais graves. Um estudo acompanhou 1209 pessoas com transtornos de ansiedade e depressão por dois anos e viu que quanto maior a gravidade da dor, sua duração e o número de pontos dolorosos, maior a chance de ainda apresentar ansiedade ou depressão ao final do acompanhamento.


O contrário também é verdadeiro: sabe-se que a presença de depressão torna o quadro doloroso mais crônico e mais grave e dificulta seu tratamento. Não por acaso, pessoas com ambas as condições relatam um prejuízo nas atividades cotidianas e nas relações familiares e sociais com 2,1 a 4,6 vezes mais frequência que pessoas somente com depressão. Elas também têm mais chance de se afastarem do trabalho por causa da dor.


Mas será que existe alguma base biológica que justifique essas associações? A resposta pode partir da identificação dos circuitos cerebrais envolvidos na dor e na depressão com base em exames de imagem, como a tomografia computadorizada e a ressonância magnética.



Estudos de imagem do cérebro


Através dos estudos de imagem cerebral, vemos que os circuitos da dor crônica espelham intimamente os da depressão. Ambas as condições estão associadas a uma redução na quantidade de neurônios (ou na chamada substância cinzenta) no córtex pré-frontal e no córtex cingulado anterior, duas regiões do cérebro que processam o humor e os afetos negativos (daí se relacionarem com quadros depressivos) e que são responsáveis pelos componentes cognitivos e afetivos da dor, de que falamos no início deste texto. De fato, à medida que uma dor aguda se torna crônica, os circuitos afetivo-emocionais nela envolvidos vão sendo mais ativados, em detrimento dos circuitos mais sensoriais. Além disso, tanto a dor crônica como a depressão produzem alterações semelhantes na rede de modo padrão (em inglês, default mode network), um conjunto de regiões do cérebro ativas durante o repouso e desativadas enquanto realizamos alguma tarefa.


Em virtude dessas semelhanças, a depressão tem sido interpretada como um estado de “dor emocional” ou “dor psíquica” (em inglês, cunhou-se um termo específico para isso: psychache). Um achado que reforça essa ideia é o fato de que em situações como rejeição social intensa, que sabidamente leva a humor deprimido, são ativadas áreas cerebrais envolvidas no processamento sensorial e afetivo da dor.


Sabemos também que a depressão modifica nossa resposta à dor. Num estudo, os participantes foram submetidos a um estímulo não doloroso no esôfago em contextos emocionais neutros e negativos. Viu-se que, à medida que se intensificava o contexto emocional negativo, maior era a ativação em regiões cerebrais envolvidas no processamento da dor.



Estudos com roedores


Apesar de trazerem achados importantes, os estudos baseados em exames de imagem do cérebro não nos permitem estabelecer relações de causa e efeito: é a depressão que leva à experiência de dor, ou o contrário? As alterações no cérebro, vistas nos exames de imagem, são causa ou consequência da dor e da depressão? Para responder a essas perguntas, os estudos com roedores são particularmente importantes.


Como não se pode falar em depressão nesses animais da mesma forma que em seres humanos, foram desenvolvidos modelos aproximados de comportamentos depressivos. Dois deles são o teste de preferência por sacarose e o teste de nado forçado. No primeiro, mede-se a preferência do animal por água ou uma solução de sacarose (que tem gosto doce); naturalmente, os roedores preferem a sacarose, mas os que estão “deprimidos” têm uma redução dessa preferência, refletindo a perda da capacidade de sentir prazer (ou anedonia) que acompanha os quadros depressivos. No segundo, o animal é colocado na água por 15 minutos, e o processo se repete após 24 horas. Roedores “deprimidos” terão uma menor motivação para nadar na segunda vez.


Viu-se então que a dor aguda provocada por um corte feito na pata de roedores induz comportamentos depressivos temporários, como redução da preferência por sacarose. Por sua vez, a dor inflamatória, de maior duração, produzida após injeção de bactérias mortas na pata dos roedores, leva a comportamentos depressivos mais persistentes, por exemplo redução da preferência por sacarose ou menor motivação no teste de nado forçado que duram algumas semanas. Assim, podemos concluir que, pelo menos em roedores, é possível que a dor induza um quadro depressivo.


Os estudos com roedores também dão mais pistas sobre as regiões cerebrais potencialmente envolvidas na relação entre dor e depressão. Por exemplo, sabemos que a dor inflamatória, nesses animais, leva a uma redução da serotonina (um dos principais neurotransmissores envolvidos na ação dos antidepressivos atuais) numa estrutura conhecida como hipocampo, envolvida no aprendizado e na formação e recuperação de memórias emocionais negativas. Essa redução, por sua vez, foi responsável pelo aparecimento de comportamentos depressivos. Além disso, tem-se visto que a dor neuropática leva a um aumento do volume e da quantidade de neurônios na amígdala, estrutura que tem um papel central no medo e nos transtornos de humor e que, assim, supõe-se estar envolvida na mediação entre depressão e dor (não confundir com as amígdalas da nossa faringe, que podem inflamar, levando à amigdalite, e que às vezes precisam ser retiradas cirurgicamente).



Mecanismos moleculares


Finalmente, podemos falar dos possíveis mecanismos moleculares por trás da associação entre dor e depressão. Já falamos, por exemplo, da serotonina; sabe-se que a atividade desse neurotransmissor em diversas áreas do cérebro influencia o humor e o afeto, e não é à toa que vários antidepressivos atuem sobre ela. Outro neurotransmissor importante nesse sentido é a noradrenalina, cuja atividade, quando diminuída, está associada à depressão. Tanto a serotonina como a noradrenalina, quando liberadas na medula espinhal, têm efeitos analgésicos.


A dopamina, por sua vez, é um neurotransmissor implicado na vontade, na concentração e na locomoção. Quando seu metabolismo está alterado, pode haver diminuição da vontade, menor capacidade de sentir prazer, dificuldade de concentração e um alentecimento dos movimentos, manifestações possíveis nos quadros depressivos. A disfunção da dopamina também está associada a aumento na sensibilidade à dor em condições como dores de cabeça crônicas, fibromialgia e osteoartrite. Talvez não seja coincidência que, na doença de Parkinson, em que há redução nos níveis de dopamina, haja uma maior ocorrência de depressão e dor crônica.


Podemos falar ainda do papel do glutamato. Em roedores, por exemplo, a redução da quantidade de receptores para esse neurotransmissor, em diferentes regiões do cérebro, está associada a estados de depressão; o uso de antidepressivos, por outro lado, pode aumentar essa quantidade. Em relação à dor, sabe-se que a administração de glutamato em uma área do sistema nervoso conhecida como substância cinzenta periaquedutal produz analgesia, e que a diminuição na quantidade de receptores de glutamato na medula espinhal, por sua vez, produz hiperalgesia, isto é, aumento da sensibilidade a estímulos nocivos.


Por fim, devemos mencionar também os endocanabinoides, que têm sido alvo de grande interesse mais recentemente. Sabemos que a atividade dessas moléculas na medula espinhal bloqueia a transmissão da dor através do sistema nervoso, produzindo analgesia. Por outro lado, camundongos que, em virtude de alterações genéticas, não possuem um dos receptores de endocanabinoides exibem comportamentos depressivos, com menos motivação e menor capacidade de sentir prazer.

Apesar de todas essas associações que mencionamos, é importante lembrar que os sintomas de depressão têm um amplo espectro e que a dor crônica tem diversas causas. Assim, vários são os circuitos cerebrais e mecanismos moleculares potencialmente envolvidos, e mais estudos são necessários para estabelecer a relação entre dor e depressão a partir deles. Por outro lado, fica claro que qualquer tratamento de dor só será efetivo se também for tratado qualquer possível quadro depressivo concomitante (e vice-versa), e as opções devem ser discutidas com cuidado com seu médico.

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